Jdi na obsah Jdi na menu
 


 

TĚLESNÁ TEPLOTA (TT)
-          vedlejší produkt metabolismu
-          důležitá je rovnováha mezi produkcí a ztrátou tepla
-          produkce:
o   bazální metabolismus (teplo vzniká při chemických reakcích metabolismu)
o   svalová aktivita, činnost svalů
o   hormony štítné žlázy a nadledvinek (tyroxin – zvyšuje buněčný metabolismus, adrenalin, noradrenalin – ovlivňují jaterní bb)
o   zvýšená teplota tělesných buněk
-          ztráty:
o   radiace – sálání (člověk ztrácí cca 55 – 60% vytvořeného tepla)
o   konvekce – proudění (proudění krve z činných orgánů, cca 15%)
o   evaporace – vypařování, pocení (cca 10% tepla)
o   kondukce – vedení (cca 1%, ve vodě stoupá až na 23%)
-          řízení TT – termoregulace
o   centrum je v mezimozku (hypothalamus)
o   zužování, rozšiřování kožních cév, ...
 
Faktory ovlivňující TT
o   věk
§ děti a staří lidé nad 75 let mají TT labilnější, u starých hrozí riziko hypotermie (snížená kontrola termoregulace)
o   denní doba
§ kolísaní TT během dne o 2stupně
§ nejvyšší hodnota mezi 18 – 20 hodinou
§ nejnižší teplota mezi 4 – 6 hod.
o   tělesná aktivita
o   hormony
§ estrogen zvyšuje TT v době ovulace o 0,35 stupně
§ tyroxin, adrenalin, noradrenalin
o   okolí (závisí na vlhkosti vzduchu -- při zvýšené vlhkosti snese člověk nižší teploty)
 
Hodnoty TT
o   34°C               smrt
o   pod 35°C        hypotermie
o   36 – 36,9°C    normotermie
o   37 – 38°C       subfebrilie
o   38 – 39°C       hypertermie
o   39 – 41°C       febris
o   41 – 42°C       hyperpyrexie
o   nad 42°C        smrt    
-          typy horečky:
o   febris intermittens – střídavá horečka -- období horečky se střídá s normální teplotou (u některých zhoubných nádorů, zánětu žlučníku, septických stavů)
o   febris remittens – kolísavá horečka -- kolísání teploty v průběhu dne až o 3 stupně, přičemž všechny hodnoty jsou nadnormální (hnisavé procesy)
o   febris recurrens – návratná horečka -- střídání horečnatých stavů s jedno až dvoudenními normotermiemi (malárie, břišní tyf)
o   febris continua – přetrvávající horečka -- max. výkyvy o 1stupeň (záněty plic, virová on., streptokoková on.)
 
Měření TT
-          většinou v nemocnici měříme 3x denně (ráno, poledne a večer)
-          pomůcky – teploměr (v kádince s teploměry či individuálně-rektální teploměr), buničina, emitní miska s dezinfekcí, dokumentace (číselně nebo graficky křivkou)
o   druhy teploměrů:
§ lékařský maximální – rtuťový, skleněný s různým koncem, zaškrcený dole, aby rtuť po vytáhnutí nespadla hned dolů
·         podpažní (teplota podpaží, třísle, pochvě)
·         ústní (trojboký)
·         rektální – dolní baňka je rozšířena do hruškovitého tvaru
§ rychloběžný – rychloběžka – není zaškrcený, proto rtuť po vyjmutí klesá hned dolů do baničky (měření teploty v rectu u dětí)
§ digitální – podpažní, ušní
§ elektronický
§ páska na měření TT

§ termistorové – součást monitorovacích přístrojů (čidlo na kůži nemocného), na JIP apod.

Obrazek

 

-          místa pro měření TT
o   podpaží (axila)
§ nejběžnější u dospělých a větších dětí
o   konečník (rectum) odečítáme 0,5 oC
§ nejpřesnější
§ používáme u malých dětí
§ teploměr před zavedením do olejíčku, vazelíny
§ zavádíme 1,5 – 4cm do konečníku podle věku
§ měříme 1 – 5minut dle typu teploměru
o   tříslo
§ pokud nejde teplota měřit v podpaží
§ měříme cca 10min
o   pochva (vagina) + 0,3 stupně
§ pro zjištění doby ovulace
§ používá se axilární teploměr, měříme ráno, před vstáváním
§ teploměr zasuneme do pochvy (u dívek se zachovalým hymen do konečníku) a měříme
8 – 10minut
o   ústa
§ používané v Anglii, USA
§ teplotu měříme min. 15minut po jídle, pití a kouření
§ teploměr pod jazyk, zavřít ústa, neskousnout
§ doba měření 2 – 3 minuty
o   kůže
o   ucho
§ pomocí ušních teploměrů nebo teploměrů s tekutými krystaly
§ naměřená teplota je pouze orientační
-          postup
o   poučení nemocného
o   zkontrolujeme střepání teploměru pod 35 stupňů
o   teploměr umístíme do středu podpažní jamky, končetinu přitiskneme k hrudníku (u neklidných nemocných musí být sestra přítomna)
o   měříme 5 – 9 minut (dle druhu teploměru)
o   odečteme naměřenou teplotu
o   odložíme teploměr do emitní misky s dezinfekčním roztokem (na 20-30 minut), opláchneme vlažnou vodou, usušíme a uložíme do kádinky
o   provedeme zápis do dokumentace (číselně nebo graficky)
 
KREVNÍ TLAK (TK)
-          tlak krve v artériích -- je výsledkem srdečního výdeje a odporu cév
-          dvě hodnoty
o   systolický
§ vyvolaný stahem srdeční komory
§ ovlivněn horečkou, stresem, krvácením (snížení objemu kolující krve)
o   diastolický
§ tlak krve při diastole
§ ovlivněn odporem krevního oběhu, poddajností artérií
o   pulzový – rozdíl mezi tlakem systolickým a diastolickým
-          faktory ovlivňující TK
o   věk - změny na cévách -- zvýšení TK
o   tělesná aktivita, pohyb, fyzická práce -- zvýšení TK (zvýšení srdečního výdeje)
o   stres – aktivace sympatiku -- zvýšení srdečního výdeje, vazokonstrikce cév -- zvýšení TK
bolest – může vyvolat vazodilataci -- snížení TK
o   rasa – muži černé rasy mají vyšší TK než běloši
o   pohlaví – ženy nižší TK než muži (vliv ženských hormonů, po menopauze se zvyšuje)
o   léky – kardiotonika, vazodilatancia, …
o   denní doba – ráno nižší než odpoledne (vliv metabolismu)
o   horečka -- zvýšení TK (zvýšení metabolismu)
o   krvácení -- snížení TK (snížení objemu kolujicí krve)
o   obezita -- zvýšení TK (zvýšení periferního odporu)
o   složení krve – nízký hematokrit -- snižuje TK (snižuje viskozitu krve)
o   stav cév
§ zmenšení průsvitu cévy zvyšuje odpor průtoku krve
§ malá viskozita (smáčitelnost) krve zvyšuje TK
§ kompliance (poddajnost) cév – nižší -- zvýšení zejm. diastolického TK
§ AS
o   okolí – teplo -- vazodilatace, snížení periferního odporu -- snížení TK
zima -- vazokonstrikce, zvýšení periferního odporu -- zvýšení TK
-          hodnoty TK
o   fyziologický TK – 120/80 mm Hg
§ systolický 100 – 140
§ diastolický 60 - 90
o   hypotenze – systolický tlak nižší než 100
o   hypertenze – tlak vyšší než 140/90
§ hranice hypertenze 160/90 u osob nad 30 let
-          pomůcky pro měření TK
o   tlakoměr (tonometr)
§ rtuťový manometr + manžeta s nafukovacím gumovým vakem (závislý na obvodu paže, př. stehna -- cca 40% obvodu paže, stehna) se dvěma hadičkami (jedna na balónek s ventilem, druhá na manometr)
o   fonendoskop

 

Obrazek

 

-          místa měření TK

o   HK – paže, předloktí
o   DK – stehno (v případě nemožnosti měření na HK, při porovnávání TK na obou DK)
-          metody měření TK
o   invazivní metoda – přímé měření
§ cévka, kterou L zavede do tepny a přes osciloskop se odečítá hodnota TK
o   neinvazivní metoda
§ auskultační metoda (tonometr + fonendoskop)
§ palpační metoda (tonometr)
§ metoda zčervenání (tonometr + elastické obinadlo) -- střední TK
-          postup měření TK – auskultační metoda na paži
o   poučení N
o   poloha N – sed, HK mírně ohnutá v lokti, předloktí ve výšce srdce, dlaň nahoru
o   odhalení paže
o   omotáme manžetu okolo paže, 2,5 cm nad loketní jamku
o   uzavřený ventil u balónku
o   nahmatání pulsu
o   vzduch do manžety do určité výše mm Hg (o 30mm)
o   pomalé uvolnění ventilu
o   zachycení prvního klepavého zvuku – systolický TK
o   vymizení klepavého zvuku – diastolická hodnota
o   odstraníme manžetu
-          postup měření TK – auskultační metoda na stehně
o   poučení N
o   poloha N – leh na zádech či břichu s mírným pokrčením DK
o   manžeta na střední třetina stehna
o   systolická hodnota TK je o 10 – 40mm Hg vyšší než na paži (širší nafukovací gumový vak)
-          postup měření TK – palpační metoda
o   stejný postup jako při auskultaci, ale nepoužíváme fonendoskop, ale puls nahmatáme
-          postup měření TK – metoda zčervenání (flush metoda)
o   při nemožnosti auskultačního či palpačního měření (často u malých dětí)
o   výši tlaku určujeme podle změny barvy kůže při obnovení krevního proudu
o   přiložení manžety na rameno
o   obvaz ruky a předloktí
o   nafouknutí manžety
o   odstranění bandáže
o   upouštíme vzduch povolováním ventilu a sledujeme změnu barvy kůže -- jakmile kůže začne červenat, odečítáme střední tlak (hranice mezi systolickým a diastolickým tlakem)
-          chyby při měření TK
o   nevhodná šířka manžety (úzká (naměříme vyšší TK) či naopak široká (naměříme nižší TK))
o   nesprávné přiložení manžety
o   paže nad (nižší TK) nebo pod (vyšší TK) úrovní srdce
o   rychlé či pomalé vypouštění manžety
o   zaškrcení paže oděvem (zkreslení TK)
o   nevhodná doba měření (bezprostředně po jídle, cvičení, kouření, stresu, … - vyšší TK)
§ 30 minut před měřením by měl být N v klidu, nepít kávu či silný černý čaj


 
TEP
-          náraz krevního proudu na stěnu tepny při kontrakci levé srdeční komory
-          puls – periferní (na periférii) a centrální - apikální (nad hrotem srdce)
hodnocení pulsu
-          frekvence
o   reguluje ji autonomní nervový systém (sympatikus, parasympatikus)
o   ovlivněna:
§ věk (s přibývajícím věkem se puls zpomaluje)
§ pohlaví (ženy rychlejší)
§ tělesný stav (např. při horečce, stresu je rychlejší)
§ námaha (při tělesné aktivitě stoupá frekvence)
§ krvácení (snížení objemu kolující krve zvyšuje frekvenci)
§ změna polohy
§ léky (kardiotonika snižují, kofein zvyšuje, apod.)
o   fyziologické hodnoty:
§ novorozenec              125      (120 – 140)
§ 6 roků                        100      (75 – 115)
§ 12 roků
·         chlapci           85        (65 – 105)
·         dívky              90        (70 – 110)
§ dospělí
·         muži               70        (50 – 90)
·         ženy               75        (55 – 95)
o   tachykardie – zvýšená tepová frekvence (nad 90)
§ fyziologicky při tělesné námaze, rozrušení, alkoholu, kofein, ...
§ příznak některých on. – srdeční nedostatečnost, zvýšená fce ŠŽ, krvácení, horečka, ...
o   bradykardie – zpomalená tepová frekvence (pod 60 tepů za min. u dospělého člověka)
§ fyziologicky při spánku, klidu
§ po uklidňujících lécích, při podchlazení
-          rytmus
o   hodnocení intervalů mezi jednotlivými údery
o   normálně jsou intervaly stejné – pravidelný rytmus
o   arytmie (dysrytmie) – nepravidelný rytmus (on. srdce)
-          kvalita
o   je dána množstvím krve při nárazu krevního proudu
o   normální kvalita se dá lehce vyhmatat a silnějším tlakem přerušit
o   puls plný – velký objem
o   puls nitkovitý, slabý – problémy s vyhmatáváním (při šoku)
-          rozdílnost
o   při oboustranném vyš. pro zjištění cirkulace např. na LDK a PDK
místa měření tepu
-          palpačně snadno dostupné tepny
  1. a. temporalis – spánková oblast
    • mediálně nad očnicovými oblouky
    • při nemožnosti měřit na a. radialis (slabý, obézní nemocní)
  2. a. carotis
    • boční strana krku
    • zejm. u dětí a při stavech selhávání srdce
    • meření pouze jednostranné (dostatečné prokrvení mozku)
  3. a. brachialis
    • loketní jamka
    • u dětí, selhávání srdce, před měřením TK
  4. a. radialis
    • palcová strana zápěstí na předloktí
    • nejčastěji používané
  5. a. femoralis
    • střední část tříselné oblasti
    • u dětí, selhávání srdce, zjišťování cirkulace v DK
  6. a. poplitea
    • zákolení
    • lépe vyhmatáme při mírném pokrčení kolena
    • při zjišťování cirkulace na DK
  7. a. tibialis posterior
    • pod vnitřním kotníkem
    • při zjišťování cirkulace na DK
  8. a. dorsalis pedis
    • hřbet nohy
    • cca ve středu nártu, mezi palcem a druhým prstem u nohy
    • při zjišŤování cirkulace na DK
místo měření centrální pulsu
-          dospělí - na levé straně hrudníku, ne více než 8 cm od sterna, cca na 4. – 6. mezižeberním prostorem
způsoby měření
-          pohmatem (bříšky 2 – 3 prstů)
-          poslechem (fonendoskop)
-          ultrazvukovým fonendoskopem
postup měření
-          pomůcky:
o   hodinky
-          získání informací (celkový stav, předcházející aktivita, barva a teplota kůže, ...)
-          příprava N (vhodné místo, poloha N, ...)
-          měření (při pravidelném rytmu 30s a vynásobit, při nepravidelném celou minutu)
-          hodnocení tepu
-          záznam
 
 
DECH
Dýchání – respirace
-          základní životní potřeba
-          příjem kyslíku a výdej oxidu uhličitého
-          zajišťují ho příčně pruhované dýchací svaly (největším svalem je bránice) (ovládány vůlí)
-          zevní – výměna plynů mezi plícemi a krví
-          vnitřní – výměna plynů mezi krví a tkáněmi, buňkami
-          vdech – inspirium (aktivní děj, trvá cca 1 – 1,5s)
-          výdech – expirium (pasivní děj, trvá cca 2 – 3s
-          hyperventilace – rychlé, hluboké dýchání
-          hypoventilace – povrchní, mělké dýchání
-          hodnoty:
o   eupnoe
§ novorozenec – 55 dechů/min (30 – 80/min)
§ kojenec – 25 dechů/min
§ dospělý – 15 – 20/min (může být i nižší, např. u jogínů)
o   tachypnoe – zrychlené dýchání (fyziologicky při tělesné námaze)
o   bradypnoe – zpomalené dýchání (fyziologicky ve spánku)
o   apnoe – zástava dýchání
o   hypoxie – stav nedostatečnosti kyslíku ve tkáních
§ příčinou může být např. porucha ventilace, porucha transportu plynů krví, ...
§ projevuje se změnou barvy kůže (cyanóza)
-          faktory ovlivňující ventilaci
o   věk
§ stárnutím klesá frekvence
o   pohyb
§ dochází ke zvýšení metabolismu -- zvýšení požadavků na kyslík
o   stres
§ aktivace sympatiku -- zrychlená frekvence
o   prostředí
§ vyšší teplota -- zrychlení dýchání
o   nadmořská výška
§ vyšší nadmořská výška - nižší koncentrace kyslíku -- zrychlení dýchání
o   léky
§ analgetika, narkotika -- snížení dechové frekvence
o   životní styl
§ kouření, sedavé zaměstnání, nedostatek pohybu, apod.
-          hodnocení dechu
o   frekvence (rychlost)
o   hloubka
§ ovlivněna např. polohou těla
§ podle pohybů hrudníku a břicha
§ normální – cca 500 ml vzduchu (dechový objem)
§ povrchní – výměna malého množství vzduchu, minimální využití plic
§ hluboké
o   rytmus - pravidelnost
§ pravidelný
§ nepravidelný
·         cheyneovo – stokesovo dýchání [čejnovo-stouksovo]
o   rytmické zvětšování a zmenšování rozsahu dýchání od velmi hlubokého do velmi mělkého dýchání a dočasné apnoe
o   pravidelný přechod od hypo- k hyperventilaci
o   edém mozku po úrazech, CMP, záněty mozku
·         kussmaulovo dýchání
o   hluboké, rytmické dýchání
o   metabolický rozvrat – diabetické kóma (při hyperglykémii + je v dechu cítit aceton), sepse, uremické kóma, selhání ledvin
·         biotovo dýchání
o   mělké dýchání s apnoickými pauzami
o   poruchy CNS
o   charakter dýchání (kvalita)
§ hodnocení námahy, kterou člověk vydá na dýchání a zvuků doprovázející dýchání
§ dyspnoe – dušnost – namáhavé dýchání např. při obstrukci dýchacích cest (cizí těleso v dýchacích cestách, křeče hladkého svalstva dýchacích cest, apod.)
-          vyšetření dýchání
o   počítání pohybů hrudníku
o   N by neměl vědět o měření vzhledem k jeho ovlivnění
o   počítáme 30s a násobíme dvěma (při nepravidelném měříme celou minutu)